Ahorros que salen caros: los altos costos de la negativa de las obras sociales a cubrir tratamientos
La falta de respuesta a tratamientos de salud repercute en Tribunales y genera costos en las personas afectadas y las propias obras sociales. ¿Es más barato pagar las multas y juicios que los tratamientos?
PAMI es la obra social con más reclamos.
Eduardo y su familia necesitaban pagar el geriátrico donde vive, pero la obra social PAMI rechazó el pedido, como lo hace casi sistemáticamente. Presentaron un reclamo judicial que fue favorable, pero PAMI siguió incumpliendo y por eso llegó a la Cámara Federal. El resultado fue el mismo: PAMI debía pagar el geriátrico y ante el incumplimiento se aplicaron multas. El recorrido judicial llevó 7 meses en los que a la obra social de los jubilados se le acumularon 20 millones de pesos entre multas y costas judiciales. La paradoja es que ese dinero alcanzaba para pagar 16 meses de internación en el geriátrico que se negaba a cubrir.
El caso de E.A. es uno de la decena de ejemplos que se pueden detallar de negativa de cobertura de salud que termina en litigio judicial, con altos costos burocráticos y un resultado intangible más grave: la angustia de la espera de las personas afectadas. Ese recorrido genera también suspicacias: ¿les conviene a las obras sociales no afrontar tratamientos y, en cambio, pagar multas?
Los costos de esos litigios son altísimos en pesos, pero más dramáticos en deterioro de la salud. Como detalló MDZ, en un grupo de 200 causas judiciales sobre reclamos de salud analizadas, hay patrones comunes: obras sociales que niegan tratamientos como método, maniobras para dilatar los procesos y las coberturas y, como consecuencia, personas que hasta han fallecido a la espera de un tratamiento.
Los gastos asociados los absorben en la mayoría de los casos las propias obras sociales, que tienen cuerpos de abogados especializados y también la estructura administrativa aceitada. Pero también es una limitación para el acceso a la salud y la justicia para las personas afectadas, pues en muchos casos deben pagar honorarios y costas.
El proceso de búsqueda de solución es largo. En primera instancia, por ejemplo, todos los contactos con los pacientes es virtual, con el uso de aplicaciones, contestadores automáticos y chatbot que responden con IA. Luego, en pocos casos, hay recepción personal. Y cuando hay negativa formal, llega la posibilidad del amparo judicial. En las sentencias analizadas, hay una constante en cuanto a la mención de problemas formales de parte e los afiliados.
Ese es un argumento frecuente. La justicia en general rechaza esa excusa, sobre todo cuando son casos urgentes. En las 200 causas judiciales analizadas, OSEP y PAMI son las más demandadas. No es casual, pues son las dos obras sociales con mayor cantidad de afiliados en Mendoza. Entre ambas, rondan los 700 mil afiliados.
Las demandas contra la Obra Social de los estatales mendocinos se gestionan en Tribunales Provinciales. Según la información oficial de OSEP, en base a una respuesta a un pedido de acceso a la información pública, entre enero de 2025 y diciembre del 2025 se registraron 114 amparos de salud. De ese grupo, 46 amparos fueron desfavorables a OSEP, 26 fueron conciliados (hubo acuerdo de cobertura antes de una sentencia) y 32 fueron favorables a OSEP.
En el caso del PAMI, no hubo respuesta oficial. Justamente la obra social de los jubilados es una de las que está en el foco de cuestionamientos. Es una de las instituciones de mayor presupuestos y también de demanda alta. Los cambios y recortes ejecutados por el Gobierno nacional generaron más tensión, porque se vieron afectados servicios básicos. En Mendoza, por vía judicial, se frenó la restricción al acceso a medicamentos. En Mendoza el PAMI es uno de los botines de La Libertad Avanza que lidera ahora Facundo Correa Llano. David Litvinchuk lo conduce, pero responde directamente a órdenes de Buenos Aires. Antes estuvo Carlos Soloa Vacas, quien renunció en medio de escándalos y controversias que involucraron a la "ex" libertaria Lourdes Arrieta.
Pami tiene el récord de amparos perdidos e incumplidos.
Espera sin resultado
La espera por un tratamiento se torna dramática, sobre todo en casos de enfermedades graves. Y cuando hay situaciones urgentes, es peor. Es lo que le ocurrió a Luis, con su esposa Paula (se usan nombres alterados para cuidar el pudor de la familia). La familia tenía doble cobertura y ante una crisis respiratoria grave le dieron la espalda PAMI, un hospital privado y una prepaga. No la recibieron por falta de espacio, luego la atendieron mal y le dieron el alta con una infección. La mujer murió una semana después. La familia quedó con el peregrinaje para hallar respuestas en un laberinto sin fin. En el medio, no hubo más que advertencias a las obras sociales involucradas y gastos enormes para la familia.
Como ese, hay casos registrados, y cientos que situaciones invisibles. Las multas que se imponen por la falta de cumplimiento son en general menores a los costos que se evitan. Pero esas sanciones son acumulativas y crecientes. En uno de los casos analizados PAMI se negó a cubrir una quimioterapia con un medicamento de alto costo. Se tata de cabozantinib, que tiene un costo de algo más de 3 millones de pesos. Los astrientes (multas) rondaron entre los 10 mil pesos al principio, y los 100 mil pesos por día. La “multa” fue menor que el costo del medicamento. Pero en realidad todo es mayor costo para PAMI, pues el pago de la multa no quita la obligación de costear el medicamento, sino que se acumula. El problema es que PAMI no paga nada. “Lo más llamativo es que PAMI no cubre, no paga y tampoco responde a las obligaciones judiciales”, explican los abogados. Por eso esa actitud ahora podría recaer en una condena penal, pues el incumplimiento de sentencias es un delito.
Con el grupo de 58 causas de la Cámara Federal analizadas y con el cálculo más conservador, las obras sociales y los afectados pagaron $120.071.291 en gastos judiciales. Las obras sociales pagan un promedio de $737.418 en honorarios de la contraparte por cada instancia judicial. Los demandantes pagan en promedio $1.244.515.
En el caso de la Obra Social de Empleados Públicos, los costos de los procesos están más repartidos. Al ser una obra social provincial, los conflictos se resuelven en los tribunales locales. En un 25% de los casos analizados por MDZ los demandantes tuvieron que hacerle frente a los costos de los abogados propios. Esos pagos pueden convertirse en una limitación, pero en la Justicia hay defensorías oficiales que responden ante esa demanda.
Hay casos extremos, como el de María M. La mujer necesitaba un medicamento (dupilumab) e intervinieron tres abogados a los que la justicia les determinó honorarios por 2,8 millones de pesos. En 17 casos resueltos, se pagaron 23,4 millones de pesos de honorarios.
Quién paga
El dinero está en la base de los rechazos y los reclamos. Detrás de los argumentos formales, es la razón de las restricciones a los tratamientos. La justicia provincial acumula causas de esa índole y algunas son emblemáticas. En el caso de Humberto L. Su familia reclamaba la cobertura de OSEP de un hogar. La obra social lo rechazó y la justicia puso en valores la realidad: el costo de la internación a la que debían hacerle frente de manera particular, superaba los ingresos totales de la familia. El matrimonio tenía ingresos por 1,5 millones de pesos. El geriátrico tenía un costo de 2 millones de pesos. “El costo de la residencia supera ampliamente el subsidio otorgado y las capacidades económicas del afiliado y su entorno”, determinó la sentencia.
Algunos de los tratamientos rechazados tienen que ver con casos críticos. En 12 casos de 58 analizados en la Cámara Federal, hay personas que luchan contra alguna enfermedad oncológica y, además, contra la negativa del PAMI. El patrón común es que la obra social no niega el diagnóstico ni la necesidad del medicamento, sino que se discute si “ya se entregó”, “la vía procesal” y hasta qué obra social debe hacerse cargo cuando hay doble afiliación.
Las sanciones que se imponen son más "económicas" que los tratamientos que no cubren. Un hogar para adultos mayores tiene un costo mensual promedio de $1.500.000. Y las multas por no acatar órdenes judiciales de cobertura comienzan desde los 20 mil pesos por día. La diferencia es mucho mayor en los casos de medicamentos para enfermedades críticas, como el cáncer. Los montos escalan con el tiempo. En uno de ellos, por ejemplo, (caso Amato/Riveros c/PAMI) la multa creció de $20.000 a $90.000 diarios en tres meses y se acumuló un cargo de $9.684.000. Cada apelación perdida suma honorarios extra a cargo de la obra social (entre $185.000 y $960.000 por instancia). En todos los casos analizados la apelación fue rechazada y solo en uno se rebajó el monto. No brindar cobertura, dilatar, no pagar y esperar hasta la última instancia posible es lo que denota el resultado de las causas analizadas.