La necesidad de alcanzar el orden mundial de la salud

Cuestiones críticas como el acceso a los productos farmacéuticos, la distribución de vacunas, el rendimiento del sistema sanitario y las prioridades de las organizaciones internacionales en materia de cambio climático o patentes de medicamentos se erigen como ámbitos polémicos con implicaciones directas para las vidas humanas. A través de la transferencia del riesgo o el establecimiento de prioridades de los negocios, el actual orden económico y político mundial crea fuerzas globales que presionan sobre la salud de la población. Este contexto contradictorio da lugar a lo que puede percibirse como un "orden mundial de la salud", un subproducto del orden mundial más amplio que emerge perpetuamente de las sombras de las luchas de poder globales. Sería ingenuo intentar remodelar lo primero sin entender lo segundo. Por el contrario, para lograr un orden mundial más equitativo, es imperativo priorizar y restablecer la equidad en salud como un principio central de la agenda global. En este contexto, los estudios de salud global deben buscar profundizar su compromiso con un concepto geopolítico que aborde de manera integral las dinámicas de poder y los factores geoestratégicos que influyen en la salud de la población; El marco del Orden Mundial de la Salud podría cumplir con este compromiso.

La salud mundial se centra en el nexo vital de los determinantes sociales, económicos y políticos que son fundamentales para dar forma a los resultados de salud mundial. Esta disciplina, entonces, proporciona la plataforma por excelencia para un debate riguroso sobre el impacto de los negocios, el poder y los intereses geopolíticos en la salud pública. La exploración de cualquier interacción entre el orden mundial, tal como lo definen los estudiosos de los asuntos internacionales y la salud mundial, cae directamente dentro de su dominio.

Las grandes potencias eclipsan repetidamente las prioridades sanitarias, a menudo colocando los intereses estratégicos geopolíticos y económicos por encima de los enfoques centrados en la salud para el interés público y los problemas de salud. Los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas en el campo de la salud pública deben reconocer la importancia de una agenda de gran poder en las políticas y sistemas de salud en los ámbitos mundial y nacional. Se ha subrayado que se necesitan vínculos más fuertes entre la investigación en salud global y el cuerpo de la literatura política. Para lograr este ambicioso objetivo, es imperativo desarrollar una comprensión más completa del orden mundial y sus implicaciones en los resultados de salud.

Creemos que la noción de un "orden mundial de la salud" ofrecería un marco completo para examinar y comprender la intrincada interacción entre la geopolítica y los niveles actuales de salud e igualdad de la población. Establecer y potenciar este "lenguaje compartido" con la geopolítica y la economía internacional es decisivo, ya que es fundamental para descifrar con precisión las dinámicas globales y formular políticas sanitarias más eficientes. El concepto de un orden mundial de la salud podría reducir la incertidumbre en los canales de comunicación entre los poderosos actores internacionales y las prioridades sanitarias propuestas por la ciencia médica y otros actores transnacionales motivados por la igualdad en materia de salud.

Definiendo el orden mundial

A pesar de los desacuerdos entre los académicos, el "orden mundial" se definiría como un grupo de agentes transnacionales estatales y no estatales, conscientes de ciertos intereses y valores comunes, que se reconocen a sí mismos como vinculados por un conjunto compartido de reglas en sus interacciones y contribuyen colectivamente al funcionamiento de instituciones comunes. Desde el punto de vista político, el mundo integra un conjunto de reglas comúnmente aceptadas que definen los límites de las acciones permisibles para los actores transnacionales, junto con un equilibrio de poder que asegura la contención entre estos mismos agentes frente a estas normas escritas y consuetudinarias, constituyendo así un orden.

El orden mundial, entonces, significa la estructura y la dinámica actuales del sistema internacional, el equilibrio de poder entre las naciones, los principios rectores y las normas del arte de gobernar, y los mecanismos subyacentes que permiten la cooperación diplomática y la gestión de conflictos. La inexistencia de tal fundamento teórico haría impracticable la comprensión y la participación en el sistema global.

El concepto de poder está inherentemente ligado a la noción misma de orden mundial. En consecuencia, cualquier efecto hipotético del orden mundial sobre la salud de la población debe asumirse como el resultado directo de la toma de decisiones impulsada por el poder a escala mundial. Esta dinámica de poder da forma al orden mundial, que en última instancia impulsa los resultados, el progreso y las disparidades en materia de salud mundial. Los principales informes sobre salud mundial se centran explícitamente en el papel del poder y la política que operan en varios niveles para mantener las desigualdades en materia de salud. Numerosos ejemplos ilustran cómo las principales dinámicas de poder han influido en las decisiones y los resultados de la salud pública. Por ejemplo, la escasa representación de los beneficiarios previstos en la toma de decisiones en materia de salud mundial, en particular en el caso de que las sedes de las organizaciones se encuentren predominantemente en países de ingresos altos, pone de relieve las dinámicas de poder internacional que afectan a la formulación de políticas sanitarias mundiales. Además, entre 1998 y 1999, el conflicto entre el gobierno del presidente Mandela y las empresas farmacéuticas de Estados Unidos se intensificó a nivel mundial. Los esfuerzos de Sudáfrica para reducir los precios de los medicamentos a través de la legislación provocaron una presión inmediata de Estados Unidos para bloquear las importaciones de medicamentos genéricos y las licencias obligatorias. Esta batalla puso de relieve los conflictos sobre las leyes de patentes, las normas mundiales de propiedad intelectual y los desequilibrios de poder entre los países en desarrollo y la industria farmacéutica. Más recientemente, el enfrentamiento diplomático entre Estados Unidos y China bloqueó los acuerdos en la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo de Seguridad de las Naciones Unidas (ONU), el Grupo de los Veinte (G20) y el Grupo de los Siete (G7) durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Por razones estratégicas, el enfrentamiento entre ambas superpotencias tuvo consecuencias indudables sobre la salud mundial en un periodo de crisis.

Sin embargo, a pesar del reconocimiento de la influencia del poder en las iniciativas y los resultados de la salud mundial, la utilización de las teorías y metodologías de las ciencias sociales para examinar el poder apenas se practica en el ámbito de la investigación y la teorización de las políticas sanitarias. Un marco preciso para el orden mundial de la salud resolvería esta brecha.

Propuesta de definición del orden mundial de la salud

Hasta donde sabemos, una definición universalmente aceptada de "orden mundial de la salud" sigue siendo difícil de alcanzar. Si bien la idea de una clara interrelación entre las potencias mundiales y los resultados en materia de salud se alude y se fundamenta empíricamente en numerosos documentos y artículos académicos, se carece de una definición precisa y completa del orden mundial de la salud. Sostenemos que establecer una definición de trabajo del orden mundial de la salud es crucial para comprender de manera integral la miríada de factores que, en última instancia, influyen en el estado de salud de las poblaciones de todo el mundo. Para que las iniciativas de salud mundial promuevan con éxito la equidad sanitaria en todo el mundo, deben transformar efectivamente lo que se denominará el "orden mundial de la salud".

Para empezar, hablamos de un tipo de orden social. Este orden es un marco estructurado jerárquicamente en el que los roles, responsabilidades y comportamientos de los agentes sociales están definidos y regulados por normas, objetivos y reglas establecidas sancionadas por el grupo. Esta configuración garantiza resultados predecibles al alinear las acciones de los agentes con las expectativas establecidas. Esta previsibilidad se mantiene a través de los equilibrios de poder y la aplicación de las normas.

Paralelamente a la caracterización del "orden mundial", el "orden mundial de la salud" podría definirse como la estructura y la dinámica del sistema internacional en la medida en que influyen en los resultados sanitarios. Abarca el equilibrio de poder entre los actores mundiales que influyen en la salud, los principios rectores y las normas que rigen la salud mundial y los mecanismos que fomentan la cooperación, la gestión de las desigualdades en materia de salud y la promoción de la salud de la población.

El orden mundial de la salud existe solo si los problemas de salud ganan prominencia en la política, el poder y los negocios. De hecho, el gasto en salud representa el 10% del producto interno bruto mundial, lo que evidencia un impacto económico considerable. Además, los sectores íntimamente vinculados a los resultados de salud mundial, como las industrias alimentaria y tabacalera, también controlan una parte considerable de la economía mundial. Existe evidencia de cómo los determinantes comerciales de la salud socavan la equidad en salud y pueden amenazar el progreso en los objetivos relacionados con la salud. Del mismo modo, la asignación de enormes recursos a la atención de la salud ejerce una influencia considerable sobre la economía y el sector financiero en general, atrayendo así el interés de los bancos e instituciones financieras con sus propias agendas para el sistema. Estas poderosas entidades demuestran una preocupación particular por la influencia de las decisiones de gasto en atención médica en el equilibrio fiscal y los gastos laborales, lo que pone de relieve la intersección crucial entre el financiamiento de la atención médica y la estabilidad económica. Además, las cuestiones de salud están sujetas a una amplia reglamentación y formulación de políticas en todo el mundo, a menudo ajustadas a las normas internacionales y bajo la supervisión de organismos internacionales; Este panorama normativo contribuye a establecer una forma de gobernanza de la salud, configurando el entorno sanitario mundial. En consecuencia, el panorama de la salud mundial es lo suficientemente amplio desde el punto de vista político y económico como para ser moldeado por las estrategias y agendas de los principales actores mundiales, cada uno impulsado por sus propios intereses, a veces divergentes, que emplean formas únicas de cabildeo y persuasión y, finalmente, ejercen una influencia considerable en la salud mundial. Un elemento central de esta dinámica es la realidad de que estas fuerzas no se derivan necesariamente de las prioridades de salud, las recomendaciones basadas en la evidencia o los valores de igualdad y transparencia. Por el contrario, son el resultado de las mismas dinámicas de poder que determinan el orden mundial analizado anteriormente.

Los resultados de salud mundial están determinados de manera decisiva por las poderosas influencias e intereses de los actores globales, junto con los desafíos de salud pública como el cambio climático, las pandemias, la transferencia internacional de riesgos y la necesidad de garantizar el acceso mundial a las mejores prácticas médicas para todos. En este sentido, los sistemas nacionales de salud aislados se enfrentan a desafíos casi insuperables para abordar por sí solos las necesidades de atención de salud de sus poblaciones. En consecuencia, es precisamente a partir de la interacción de estos sistemas nacionales de salud con los actores globales y los desafíos globales de salud pública que surge el orden mundial de la salud. Esta orden dicta las prioridades de salud, la asignación de recursos, el acceso a la atención médica y la distribución equitativa de servicios y tecnologías. Es un constructo dinámico que responde a las tendencias globales, los avances científicos y los cambios geopolíticos.

Avanzando en teorías previas

El marco del orden mundial de la salud introduce una sólida dimensión geopolítica en la salud mundial, integrando aspectos tradicionalmente reservados a los asuntos internacionales y su noción de orden mundial. Los conceptos y teorías de las relaciones internacionales se han aplicado previamente para comprender mejor el papel del poder en la configuración de posiciones, negociaciones y resultados bajo la perspectiva de la diplomacia sanitaria global. La distinción radica en la aplicación práctica de la diplomacia sanitaria frente a la utilidad teórica del marco del orden mundial de la salud. Este último sirve como lente crítico para captar una realidad compleja y decisiva en la que los actores internacionales priorizan sus agendas de poder, incluso a costa de la salud de la población. Este marco exige que dichas agendas se analicen en términos estratégicos, similares a la evaluación geopolítica, para comprender cómo las dinámicas de poder influyen en las prioridades y los resultados de la salud mundial.

Las posibles críticas a la existencia de un orden mundial de la salud podrían sostener que el compromiso con la salud mundial supera los intereses geopolíticos y las agendas empresariales mundiales. Esta es una noción sistemáticamente refutada por cada una de las evidencias y puesta de manifiesto con crudeza durante la pandemia. El altruismo parece estar muy alejado de los temas de salud global, por lo que es necesario incluir intereses estratégicos en su análisis. Enriquecer el análisis de la salud global con la perspectiva de la realpolitik que subyace a los impulsores del orden mundial dará un sentido de realismo a todo esfuerzo altruista en materia de salud.

Implicaciones para las políticas

El orden mundial está conformado por la interacción de las grandes potencias y las empresas transnacionales, estableciendo negociaciones asimétricas de poder en las que la salud pública rara vez se encuentra en una posición equilibrada. La agenda de salud ha sido difícil de avanzar en los acuerdos comerciales relacionados con el acceso a alimentos, tabaco y medicamentos. El término "realpolitik" se ha utilizado asertivamente para describir este fenómeno. La característica más llamativa de las mesas de negociación internacional donde los intereses de la salud pública global se ven potencialmente afectados, además de la asimetría de poder, es la apelación a diferentes fuentes de autoridad, que varía según el actor considerado.

En un estudio, los investigadores identifican cuatro tipos de movilización de autoridad:

• La autoridad institucional.
• La autoridad legal basada en un marco legal internacional. 
• La autoridad en red a través de referencias cruzadas entre actores.
• La autoridad experta a través de la evidencia.

Estas bases de autoridad fueron reivindicadas de manera diferente por actores de los sectores empresarial, político o de salud pública. Este tipo de estudios son necesarios para mejorar el desempeño de las iniciativas de salud global y diplomacia sanitaria. El concepto de orden mundial de la salud ayudará a aumentar la conciencia de los profesionales de la salud pública sobre los intereses estratégicos reales cuando la salud de la población podría verse afectada.

Observaciones finales:

Nos adherimos a la idea de que la salud global aborda los problemas médicos y de salud con influencia mundial y que su objetivo principal es encontrar soluciones internacionales a estas preocupaciones, aprovechando la investigación académica y los estudios científicos para promover la salud en general, aumentar la equidad y reducir las disparidades. Suponiendo que cada Estado soberano y cada gran empresa tiendan a considerar ante todo sus propios intereses separados y diversos, es imperativo comprender mejor esta dinámica impulsada por el poder. Por ejemplo, la accesibilidad y el progreso de los productos farmacéuticos indispensables para la existencia humana a menudo tienen importantes resonancias geopolíticas que a veces pueden entrar en conflicto con los intereses de las naciones más pobres. Por lo tanto, su imbricación con la dinámica geopolítica merece una seria atención, en la convicción de que "no hay ninguna mano invisible trabajando para ordenar el mercado geopolítico".

En este contexto, es probable que el orden mundial de la salud se convierta en el foco principal de los estudios e iniciativas de salud mundial. Por lo tanto, la pregunta principal para los académicos y profesionales de la salud mundial debería ser qué forma de orden mundial de la salud mejoraría de manera más efectiva la equidad en salud y mejoraría los resultados de salud a nivel mundial. Luego, debemos centrarnos en el orden mundial en términos geopolíticos y trabajar en los verdaderos impulsores del cambio. Los intereses estratégicos de las grandes potencias, las grandes corporaciones y las fuertes agencias internacionales desafían implacablemente el avance de la agenda de salud de la población. En este contexto, se deben fomentar más estudios sobre los intereses de la realpolitik y, por último, la modelización de la agenda de salud pública; Los requisitos metodológicos deben ampliarse más allá de los marcos tradicionales de investigación biomédica. Además, en los foros de salud se deben incluir debates abiertos sobre los intereses, los métodos y los factores que impulsan el poder para fomentar un enfoque más integral de lo que en última instancia constituye un orden sanitario mundial moldeado por la codicia y los objetivos de poder. Una comprensión más profunda de esta dinámica beneficiará significativamente el interés público, por el que abogan los equipos de atención médica.

* Dr. Carlos Javier Regazzoni, ex-titular del PAMI, director del Instituto de Salud Global, Universidad Kennedy.