PAMI: detectan un entramado de fraudes oftalmológicos con cobros dobles a los jubilados

La incomodidad puertas adentro escaló hasta provocar roces en las altas esferas del Ejecutivo: el titular de la cartera económica, Luis Caputo, y su par en Salud, Mario Lugones, protagonizaron desencuentros por la cuestión.

Cómo se descubrió la maniobra

El estudio —cuya primicia fue dada a conocer por Infobae— se construyó cruzando información proveniente de la plataforma de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y revisiones sobre la calidad de las prestaciones, lo que permitió concluir que las anomalías no son hechos sueltos.

Las mismas conductas se rastrearon entre clínicos, locales de venta de anteojos y consultorios oftalmológicos en territorios como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de localidades como Concordia.

Allí se contabilizaron cientos de hechos por cada profesional implicado y una acumulación llamativa de prescripciones en manos de ciertos médicos, niveles que dejaban muy atrás al promedio del país.

Desde la entidad sostuvieron que la asistencia a los adultos mayores se mantiene firme y que no se busca podar coberturas, sino desactivar las cadenas que alimentan el desvío de recursos.

Con investigaciones internas en plena actividad, denuncias penales en marcha y nuevos relevamientos en preparación, el PAMI le pone el cuerpo a una de las redes de irregularidades de mayor alcance que afloraron en los últimos años dentro de la obra social.

Cinco maneras distintas de manipular el sistema

El documento distingue como mínimo cinco vías para sangrar las arcas del organismo. La más diseminada consiste en cobrar de más por los anteojos: se entregaban cristales de poca corrección visual, asociados a paquetes económicos, pero a la hora de pasar la cuenta figuraban módulos de graduación elevada, que pueden valer hasta cinco veces más.

El beneficiario terminaba con un par sencillo en sus manos mientras la obra social pagaba el equivalente a uno de gama superior. Para dimensionarlo: un módulo legítimo cuesta alrededor de $4.941, pero quedaron registradas facturas que llegaron a los $27.204.

Una segunda variante fue la de las atenciones que solo existieron en los papeles: turnos médicos, exámenes de fondo de ojo o topografías que jamás se concretaron.

Entre algunos profesionales, la mitad de las órdenes ni siquiera tenía historia clínica que las respaldara. A la par se identificaron retoques internos en el sistema, como pasar consultas iniciales como si fueran seguimientos —cuyo arancel es mayor— y la utilización adrede de determinados códigos para hinchar el ticket.

El tercer y cuarto patrón aparece bajo la forma de redes cerradas con choque de intereses. En esa modalidad, los médicos remitían siempre a la misma óptica, y en distintos casos se constataron lazos sanguíneos directos entre las partes, lo que aseguraba un negocio compartido.

El último mecanismo señalado en el documento es el que más golpea al bolsillo del adulto mayor: el cobro que no debería existir. A los afiliados se les ofrecían modelos "superiores" por fuera de la cobertura a valores tentadores y terminaban desembolsando cifras altas por algo que tendría que ser sin cargo.

En forma simultánea, el cristal estándar se facturaba al PAMI, con lo cual el prestador cobraba doble. La revisión dejó documentados desembolsos de hasta USD 1.500 más $353.500 por anteojos amparados por la cobertura.

Los casos puntuales bajo la lupa

Los responsables del control se detuvieron en situaciones puntuales. En Santiago del Estero quedaron ratificados 606 episodios de cobro inflado, con un perjuicio calculado en $10,4 millones dentro de la muestra examinada y el 95% de las recetas canalizadas hacia una misma óptica.

En ese caso, se acreditó un parentesco cercano entre el médico que enviaba a los pacientes y el dueño del local. En Mar del Plata se ubicaron afiliados que abonaron servicios que estaban dentro de la cobertura, junto con decenas de prácticas sin sustento clínico.

En Entre Ríos, un único profesional juntó más de 600 facturaciones abultadas, consultas sin registro clínico y prescripciones que no se sostenían desde el punto de vista médico.

Una pesquisa que se ramifica

Esta indagación se inscribe en un proceso de mayor envergadura abierto por el PAMI en torno al funcionamiento del sistema OME. Análisis previos ya habían dejado al descubierto consultas armadas en los papeles, adulteración de papeles oficiales y manejo improcedente de los datos personales de los beneficiarios.

En este momento existen como mínimo seis expedientes judiciales activos en diferentes jurisdicciones federales, con acusaciones que abarcan estafa, falsificación de instrumentos y fraude contra la administración pública.