Reforma de la Ley de Salud Mental: cuándo el cuidado puede convertirse en control
La reforma de la Ley de Salud Mental reabre el debate sobre el riesgo, las internaciones involuntarias y los límites entre cuidado, libertad y control.
En una época fascinada por los algoritmos, las estadísticas y la capacidad de anticipar conductas, conviene recordar que el sujeto no es enteramente calculable.
Archivo.Hay palabras que parecen inocentes hasta que comienzan a organizar una política. Riesgo es una de ellas. La palabra ocupa hoy un lugar privilegiado en distintos campos de nuestra vida cotidiana: se calcula el riesgo financiero, el riesgo epidemiológico, el riesgo laboral, el riesgo ambiental. Se intenta prever aquello que todavía no ocurrió para intervenir antes de que suceda. En principio, nada de esto resulta objetable.
El problema aparece cuando esta lógica de anticipación se traslada sin mediaciones al campo de la salud mental, donde lo que está en juego no es un acontecimiento cuantificable sino un sujeto, su historia y su particular relación con el sufrimiento. La discusión sobre la reforma de la Ley de Salud Mental en Argentina vuelve a poner esta cuestión en primer plano. Entre las modificaciones que impulsa el Gobierno se encuentra la sustitución del criterio de “riesgo cierto e inminente” para las internaciones involuntarias por el de “riesgo grave de daño”. También se plantean cambios en los procedimientos de internación, un mayor peso de la decisión médica y modificaciones en la manera de nombrar y clasificar los padecimientos mentales.
El poder de una palabra
A primera vista, podría parecer una cuestión técnica. Sin embargo, modificar los términos con los que una ley define las condiciones de una internación no es un asunto meramente administrativo: es modificar el modo en que una sociedad establece los límites entre libertad, enfermedad, peligrosidad y cuidado. La diferencia entre un riesgo “cierto e inminente” y un “riesgo grave de daño” tampoco es simplemente semántica. El primer criterio exige una situación concreta y próxima; el segundo puede incorporar antecedentes, interpretaciones clínicas y una previsión sobre aquello que podría suceder. De este modo, el futuro comienza a intervenir sobre el presente y una posibilidad puede adquirir efectos jurídicos antes de convertirse en un hecho.
Aquí la pregunta resulta inevitable: ¿hasta dónde puede llegar una sociedad en nombre de la prevención? Michel Foucault convirtió esta pregunta en uno de los problemas centrales de su obra. En Historia de la locura en la época clásica mostró que la separación de quienes eran considerados locos no podía comprenderse únicamente como una respuesta médica a una enfermedad. También implicaba una operación social mediante la cual se establecía quién podía permanecer dentro del espacio común y quién debía ser apartado. Con el desarrollo de las sociedades disciplinarias, el poder fue perfeccionando sus mecanismos: ya no se trataba solamente de prohibir, sino de clasificar, evaluar, normalizar y, cada vez más, anticipar.
El lenguaje contemporáneo ha cambiado. Ya no necesitamos recurrir necesariamente a la antigua retórica del encierro. Podemos hablar de prevención, seguridad, evaluación de riesgo y protección. Pero justamente allí reside una de las paradojas de nuestro tiempo: las formas de control pueden presentarse bajo el lenguaje del cuidado. Esto no significa desconocer la gravedad de determinadas situaciones clínicas. Existen crisis en las que una internación resulta necesaria y puede incluso constituir una medida de protección indispensable. El problema no reside en la existencia de la internación, sino en las condiciones que habilitan a disponerla y en el riesgo de ampliar progresivamente esas condiciones hasta transformar una herramienta excepcional en una respuesta disponible frente a aquello que una institución no sabe cómo alojar.
Cuando prevenir es controlar
En este punto, el aporte de Jacques Lacan resulta decisivo. Para el psicoanálisis, un sujeto no puede ser reducido a su diagnóstico. Las categorías clínicas son necesarias para orientar determinadas prácticas, pero ninguna clasificación consigue agotar la singularidad de quien padece. El sujeto aparece precisamente allí donde el saber no logra decirlo todo. Esta cuestión adquiere especial importancia cuando las clasificaciones internacionales de enfermedades adquieren mayor presencia en la definición de las políticas de salud mental. Una clasificación puede ser una herramienta indispensable para la medicina y, al mismo tiempo, convertirse en un problema cuando deja de ser un instrumento para transformarse en una definición totalizante de la persona. Un diagnóstico puede ordenar una historia clínica; difícilmente pueda contener una existencia.
La Ley 26.657, con sus dificultades y con los problemas que indudablemente presenta su aplicación, introdujo en 2010 un desplazamiento significativo respecto de la tradición manicomial. La internación fue concebida como un recurso restrictivo y excepcional y se colocó en primer plano la condición de sujeto de derechos de la persona con padecimiento mental. Discutir esa ley es legítimo. También es necesario hacerlo frente a una realidad asistencial que muchas veces deja a las familias solas frente a situaciones de enorme complejidad. Faltan dispositivos, faltan recursos, falta continuidad de cuidados y, en numerosas ocasiones, faltan respuestas institucionales capaces de intervenir antes de que una crisis llegue a una situación extrema.
El sujeto detrás del diagnóstico de riesgo
Pero precisamente por eso habría que preguntarse si la solución consiste en ampliar la capacidad de internar. Cuando faltan dispositivos comunitarios, equipos interdisciplinarios y tratamientos sostenidos, el encierro puede terminar funcionando como sustituto de aquello que el sistema no pudo construir. No sería la primera vez que una sociedad transforma en problema individual aquello que no pudo resolver institucionalmente.
Foucault nos permite interrogar los mecanismos mediante los cuales una época define lo normal y lo anormal. Lacan, por su parte, nos obliga a recordar que detrás de cualquier clasificación hay un sujeto cuya palabra no puede ser completamente sustituida por el saber de otro. Ambos, desde perspectivas muy diferentes, permiten formular una advertencia que resulta particularmente pertinente en este debate: la protección de una persona no debería implicar necesariamente la desaparición de su condición de sujeto.
El desafío consiste entonces en sostener una tensión que ninguna legislación puede resolver de manera definitiva: proteger sin tutelar, intervenir sin anular, diagnosticar sin convertir el diagnóstico en identidad y, sobre todo, escuchar aun cuando aquello que se escucha resulte difícil de comprender. Porque una política de salud mental no puede construirse únicamente sobre la pregunta acerca de cuándo internar. Tiene que preguntarse también qué dispositivos existen antes de llegar a la internación, qué lugar ocupa la palabra del sujeto, qué responsabilidad asumen los equipos tratantes y qué respuestas ofrece una comunidad frente al sufrimiento psíquico.
Internar no puede ser la respuesta
En una época fascinada por los algoritmos, las estadísticas y la capacidad de anticipar conductas, conviene recordar que el sujeto no es enteramente calculable. Allí donde una evaluación pretende cerrar el sentido de antemano, el psicoanálisis introduce una reserva: todavía hay algo por escuchar. Tal vez esa sea la discusión de fondo que una reforma de la Ley de Salud Mental debería abrir. No simplemente cuánto poder otorgar para internar, sino qué lugar estamos dispuestos a concederle a la palabra de aquel sobre quien se decide. Cuando el riesgo comienza a ocupar el lugar de la palabra, la prevención puede convertirse, sin que lo advirtamos, en una nueva forma de encierro.
* Carlos Gustavo Motta es psicoanalista y cineasta.
