Cuáles son los derechos de los pacientes que son más vulnerados por las obras sociales y prepagas
El derecho a la salud en Argentina es universal, independientemente de la condición socioeconómica y migratoria. Sin embargo, el acceso tanto como la valoración del sistema privado y público en Argentina, está determinado por variables socioeconómicas, de género, edad y estudios. El desconocimiento sobre los derechos de los pacientes es un punto a favor para las obras sociales y empresas de medicina prepaga que dilatan cuestiones básicas como el acceso a las historias clínicas o coberturas. Otro de los aspectos que se pone bajo la lupa es la falta de actualización de los planes médicos obligatorios (PMO).
Argentina cuenta con un total de 291 obras sociales inscriptas como tal y 650 empresas de medicina prepagas cuyas prácticas habituales afectan de manera directa a millones de argentinos que quieren acceder al sistema de salud. El desconocimiento de los derechos de los pacientes y la falta de información y respuesta que brindan los organismos estatales genera consecuencias negativas que repercuten en el acceso a las prestaciones y la judicialización de los reclamos aumenta.
El acceso a la salud incorpora diversos aspectos relacionados con posibilidad de acceder a las historias clínicas, la relación médico paciente y la cobertura de prestaciones y tratamientos relacionadas con el Programa Médico Obligatorio.
Punto por punto
Los afiliados se encuentran en una situación de desprotección frente a un sistema que los obliga a recurrir al patrocinio de un abogado o la intervención del Estado a través de los canales oficiales cuyos procedimientos no son adecuados teniendo en cuenta los tiempos de algunas patologías.
El Programa Médico Obligatorio (PMO) establece las prestaciones básicas esenciales que deben garantizar las obras sociales y empresas de medicina prepaga a toda la población. El programa se encuentra vigente a partir del Decreto 2724 sancionado en el año 2002 y está desactualizado teniendo en cuenta la evolución de los tratamientos médicos para diversas enfermedades.
La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) tiene potestad en la actualización de los Programas Médicos Obligatorios (PMO) que incluyen todas las prestaciones que la obra social o prepaga tiene que cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de salud. Sin embargo, ni las gestiones anteriores ni la actual avanzaron sobre este aspecto que afecta sustancialmente a los afiliados.
La falta de actualización del PMO deriva en la judicialización de numerosas causas relacionadas al acceso a los medicamentos y tratamientos y, si bien la justicia suele fallar a favor del afiliado confirmando la obligación de las prepagas y obras sociales respecto de las coberturas, los tiempos de los pacientes no siempre son los mismos. En teoría, la solución no debería tardar en llegar pero en la práctica es motivo de un periplo que en ocasiones puede finalizar con el fallecimiento de la persona.
"No se puede incluir todo en el PMO porque la medicina avanza muy rápidamente y la ley siempre se va quedando atrás. A través de fallos de la Corte se ha determinado que el PMO no es taxativo sino meramente enunciativo. Eso hace incurrir a muchos problemas y uno de ellos es la falta de información que tiene el consumidor o afiliado ya que no sabe qué es lo que corresponde y lo que no", explicó el abogado especialista en derecho a la salud, Jorge Caloiro.
"Cuando uno tiene un problema o duda con la obra social o prepaga, consultamos justamente en ese lugar y la información que nos brindan no siempre es la correcta sino la conveniente para esa institución", agregó Caloiro.
Otro de los aspectos que se cuestiona es la reducción de las cartillas médicas que afectan de manera directa la relación médico paciente. En ese sentido, el paciente debe saber que tiene derecho a mantener la continuidad de ese vínculo con su médico a pesar del cambio del prestador con la prepaga.
En cuanto al acceso a la historia clínica, muchas instituciones plantean que dicha documentación es propiedad del instituto o nosocomio pero no es así. "El paciente tiene derecho a requerirla en el momento que quiera, antes o después de retirarse del hospital ya que es de su propiedad y corresponde que se quede con el original", explicó el abogado Marcos González Landa.
No obstante, el acceso a las historias clínicas es frecuentemente vulnerado y los pacientes recurren a medidas judiciales para obtener lo que por ley es un derecho. "Ante el requerimiento del paciente deben entregar las historias clínicas, en caso de no hacerlo, se realiza una intimación por carta documento o acción judicial. Siempre el remedio es una acción judicial tanto en la provincia como en la justicia federal, por eso es importante que los pacientes conozcan sus derechos y se los hagan saber a las prepagas", agregó.
¿Cómo debe hacer una persona para solicitar asistencia de la SSS?
La Superintendencia de Servicios de Salud cuenta con la resolución 075 que es una herramienta administrativa cuyo objetivo es satisfacer y canalizar los reclamos de los beneficiarios de las Entidades de Medicina Prepaga como de Obras Sociales. Este procedimiento ayudaría a evitar la judicialización de las causas ya que no existe un sistema de patrocinio gratuito.
"En los últimos años no funcionó de la mejor manera, antes un reclamo una vez ingresado a la Superintendencia pasaba por 13 instancias diferentes. A partir de la Resolución 711 habrá solo cinco. Este procedimiento comenzará a funcionar en muy poco tiempo y permitirá agilizar los trámites acortando los tiempos de respuesta", expresaron desde la Superintendencia y agregaron: "Se agilizará también el mecanismo de multas y se actualizarán fuertemente los montos de quienes no cumplan y deban abonarlas".
Los beneficiarios tienen varios canales de comunicación para ser asistidos por la Superintendencia. Por un lado, pueden comunicarse con el Centro de Atención Telefónica, al 0800-222-72583 (SALUD).
También, pueden hacerlo a través del Centro de Atención Virtual, en el cual puede realizar consultas, reclamos y gestiones sin necesidad de acercarse de manera presencial a las oficinas. Lo encuentran en nuestra web acá: https://www.argentina.gob.ar/sssalud/centro-de-atencion-virtual
Por último, pueden acercarse al Centro de Atención al Público Presencial de 10 a 16 horas. Hay que tener en cuenta que es importante sacar turno y que tendrán prioridad sobre los que se presentan por demanda espontánea.
En las provincias, la Superintendencia cuenta con sus Sedes regionales, donde también pueden comunicarse en caso de no vivir en el AMBA. Pueden consultar la información de cada Sede acá: https://www.argentina.gob.ar/sssalud/usuarios/delegaciones