Enfermedad de Chagas en pediatría: a cuántos niños afecta en Argentina

La enfermedad de Chagas es una enfermedad zoonótica causada por el parásito Trypanosoma cruzi, endémico en América. La mayoría de las infecciones se producen en niños por transmisión vectorial o congénita. Otras vías de infección, como las transfusiones de sangre, los trasplantes de órganos y la transmisión oral, son menos frecuentes. En las zonas donde la transmisión vectorial está controlada, como en Argentina, la transmisión congénita se ha convertido en la vía más común de transmisión de la enfermedad.

Una madre infectada puede tener varios hijos infectados, ya que la transmisión vertical puede tener lugar en la fase aguda o crónica de la infección. El tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas con benznidazol o nifurtimox ha demostrado ser eficaz en la población pediátrica, tanto en la fase aguda como en la crónica de la infección. El tratamiento de las infecciones congénitas requiere el cribado universal de los recién nacidos de madres infectadas para identificar a los bebés infectados en los que el tratamiento es muy eficaz.

El tratamiento de las niñas y mujeres infectadas en edad fértil ha demostrado ser una medida eficaz para prevenir la transmisión congénita en futuros embarazos.

¿Cuál es la situación epidemiológica actual?

Aproximadamente 65 millones de personas en la Región de las Américas viven en zonas de exposición y corren el riesgo de contraer la enfermedad de Chagas. Se calcula que hay 6 a 7 millones de infectados en el mundo. En Argentina se estima
un número de infectados de 1.600.000. Debido a fenómenos migratorios la mayoría de los pacientes se encuentran en las grandes ciudades.

¿Quién transmite la infección?

El insecto vector (llamado popularmente "vinchuca", barbeiro, chinche, etc) es el transmisor del Trypanosoma cruzi. La especie más importante en las Américas es el Triatoma infestans en Argentina.

¿Cómo se puede adquirir este parásito?

Las vías de infección son: vectorial (vinchuca), vertical (madre-hijo durante el embarazo), oral (ingesta de parásitos, principalmente por consumo de alimentos contaminados con heces del vector), transfusión de sangre infectada no controlada, trasplante de órganos y accidente de laboratorio. En áreas bajo control vectorial o en ciudades donde no se encuentra el vector, la vía de transmisión más frecuente en la actualidad es la vertical.

¿Qué síntomas y signos presenta?

Independientemente de la vía de adquisición, la enfermedad de Chagas evoluciona en dos fases, aguda y crónica; cada una de ellas con características clínicas diagnósticas y terapéuticas diferentes. La fase aguda dura entre 30 y 90 días y en el 80% de los casos cursa asintomática. Dentro de los síntomas más frecuentes se observa: chagoma de inoculación (en la vía vectorial), síndrome febril prolongado, hepatoesplenomegalia, edema generalizado, adenomegalias, irritabilidad, somnolencia, anorexia, diarrea.

La fase crónica se suele manifestar asintomática durante décadas, y en un 30% de los casos desarrollarán lesiones evidenciables del corazón y alrededor del 10 % en el aparato digestivo.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico en la fase aguda se basa en el hallazgo del parasito y en la fase crónica en la detección de anticuerpos por estudios serológicos. En caso de transmisión vectorial se realiza la búsqueda del parásito en sangre (parasitemia) dentro de los primeros 30 días, y luego con búsqueda de anticuerpos específicos (serología) en forma mensual durante 3 meses. Cualquier resultado positivo
confirma la infección, la persistencia de resultados negativos a lo largo de los 3-4 meses descarta la misma. En los casos  congénitos (madre-hijo), en menores de 8 meses se realiza parasitemia (por micrométodo o PCR); y en mayores de 8 meses (luego de que se han eliminado los anticuerpos transferidos por la madre a través de la placenta) por métodos serológicos (se deben realizar dos técnicas serológicas diferentes en forma simultánea). Si la parasitemia es positiva se confirma la infección, si es  negativa se debe esperar el resultado de las serologías a partir de los 8 meses de edad para descartarla. Estos estudios se pueden
realizar en hospitales públicos o privados.

¿Quiénes deben realizarse un estudio serológico?

Los pacientes provenientes de zonas con transmisión vectorial de Argentina o países limítrofes, las embarazadas (estudio mandatorio por ley), los hijos de madres con antecedentes de infección, los familiares de un caso con infección, los pacientes previos a recibir un tratamiento inmunosupresor.

¿Quiénes deben recibir tratamiento?

Todo paciente en fase aguda o crónica reciente independientemente de la via de adquisición de la infección, debe recibir  tratamiento. Es discutida la indicación en adultos mayores.

¿Se cura?

La detección temprana y el tratamiento son importantes. Esto es especialmente relevante para los niños. La enfermedad es curable cuando se detecta y se trata poco después de la infección. Los individuos no tratados, en un 30% de los casos, pueden presentar compromiso cardiaco y en menor proporción compromiso gastrointestinal. Hemos demostrado que tratar a las mujeres en edad fértil (no durante el embarazo) evita nuevos casos congénitos debido a que una madre tratada previamente al embarazo no tiene hijos con Chagas. Esta es una manera de controlar la principal vía de infección en nuestro país que es la de madre a hijo.

En la actualidad, menos del 10% de las personas infectadas con la enfermedad de Chagas en todo el mundo reciben tratamiento debido a la escasa conciencia sobre la enfermedad y al acceso limitado al tratamiento.

¿Cómo es el tratamiento?

Los objetivos del tratamiento etiológico son curar la infección y prevenir lesiones a distancia en órganos. Las drogas utilizadas para el tratamiento son el nifurtimox y el benznidazol por vía oral (comprimidos de adultos y comprimidos dispersables pediátricos). La duración del tratamiento es de 30 días. En la edad pediátrica, la respuesta al tratamiento es cercana al 100%.

¿Se puede prevenir la transmisión madre/hijo?

Si, el tratamiento de niñas o mujeres previo al embarazo disminuye la parasitemia evitando la transmisión transplacentaria.

¿Cómo sé que me curé?

Una vez realizado el tratamiento, los pacientes deben continuar los controles clínicos, cardiológicos, parasitológicos y serológicos. El criterio de curación actual incluye la disminución sostenida del título de anticuerpos contra el parasito hasta la negativización de la serología la negativización persistente de la parasitemia por PCR.

Nuestro aporte en investigación:

Nos pone muy felices que el Servicio de Parasitología del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de Buenos Aires haya desarrollado y coordinado el ensayo clínico multicéntrico, el cual es dirigido por el Dr. Jaime Altcheh, jefe del servicio. Nuestro servicio a su vez forma parte del Instituto multidisciplinario de investigación en patologías pediátricas (IMIPP) del Conicet-GCBA. Este estudio sin dudas mejorará el actual tratamiento de niños con enfermedad de Chagas. Con este estudio se logró la aprobación por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos de una nueva formulación pediátrica de nifurtimox, una de las 2 drogas disponibles, junto al benznidazol, para el tratamiento de la enfermedad de Chagas en niños.

Cabe aclarar que, en Argentina, ambas drogas están autorizadas para su uso en menores de dos años, pero no contábamos con la formulación pediátrica, debíamos fraccionar el comprimido del adulto y eso es errático, sobre todo en niños recién nacidos donde
la dosis es pequeña. En Argentina, nacen alrededor de 1.200 niños con Chagas congénito por año y es fundamental tener medicación probada y desarrolla para recién nacidos.

Esta formulación fue aprobada para toda la edad pediátrica incluyendo recién nacidos desde 2,5 kg has los 18 años de edad. La nueva formulación de 30 mg está especialmente formulada para su disolución en el agua, lo que facilita su dosificación y administración a los niños que pueden tener dificultad para tragar tabletas enteras o medias. La aprobación y registro de esta nueva formulación se obtuvo a partir de un ensayo clínico de fase III prospectivo, con control histórico para evaluar la eficacia, seguridad y farmacocinética de nifurtimox (30 y 120 mg Lampit, Bayer) en 330 niños con enfermedad de Chagas. El estudio fue coordinado por el grupo de Parasitología- Chagas del Hospital de Niños R. Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina junto al laboratorio Bayer.

El grupo de Parasitología forma parte a su vez del Instituto multidisciplinario de investigación en patologías pediátricas (IMIPP)
CONICET-GCBA. El estudio se llevó a cabo en 25 sitios de investigación (red de investigación clínica PEDCHAGAS) en Argentina, Bolivia, y Colombia entre 2016 y 2018. Los 330 pacientes pediátricos fueron seguidos durante un año, después de terminar el
tratamiento, evidenciando la seguridad y eficacia del nifurtimox por métodos parasitológicos y serológicos.

Este es un gran logro de la pediatría Argentina y Latinoamericana, que a partir de una red de investigación clínica con altos estándares de calidad, obtuvo respuesta a una necesidad regional que impactara en la atención de los más vulnerables.

* Dr. Guillermo Moscatelli. Médico de Planta del Servicio de Parasitología y Chagas del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”. Médico Pediatra. Investigador de CONICET. Docente de la Universidad de Buenos Aires. MN: 103068