Prepagas, obras sociales y el cuento de nunca acabar
El sistema de Obras Sociales (OS) se financia con las contribuciones patronales y los aportes del trabajador (en total un 8% del salario como mínimo, dependiendo de la cantidad de personas a cargo del empleado), cualquiera sea el nivel salarial. Algunas empresas de medicina prepaga se han inscripto en la Superintendencia de Seguros de Salud para recibir directamente estos aportes y contribuciones de los trabajadores que actualmente son derivados a obras sociales (OS) pero que a partir de los cambios regulatorios recientes podrían optar por la cobertura de una prepaga.
Sin embargo, dado que los aportes y contribuciones son una tasa sobre el salario del trabajador, las prepagas no querrían recibir trabajadores de profesiones con bajos ingresos como empleadas domésticas o monotributistas, para no verse obligados a dar las prestaciones previstas en el Plan Médico Obligatorio (PMO), según estipula la ley, por un aporte mensual muy por debajo del costo prestacional.
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Los empleados de bajos ingresos y monotributistas aportarían en concepto de seguridad social de 12.000 a 15.000 pesos mensuales por miembro del grupo familiar o menos, mientras que brindar las prestaciones cubiertas por el PMO demandaría, de mínima, cuatro veces esa suma. La pregunta obligada sería entonces, cómo hacen hoy las obras sociales para brindar efectivamente la cobertura del PMO a esos sectores de bajos ingresos, y por qué las prepagas no serían capaces de hacer lo mismo.
Foto: Alf Ponce Mercado / MDZ
Cruda verdad
Las prepagas no pueden sostener las prestaciones del PMO al nivel de aporte que tiene alguien de bajos ingresos porque sus costos operativos son mayores que los de las obras sociales (basta ver sus edificios corporativos). No obstante, para las obras sociales con afiliados mayoritariamente de bajos ingresos la cruda verdad es que las finanzas no se sostienen, y hoy muchas de ellas utilizan los pocos ahorros que tenían para pagar sus cuentas.
Además, se demora la recomposición salarial del equipo de salud, que representa casi un 50% de todo el gasto de financiamiento. Más aún, distintas barreras de acceso retardan la autorización de prácticas solicitadas por los beneficiarios, lo que reduce las erogaciones. Obviamente que ya se han implementado todas las mejores prácticas de uso eficiente de los recursos que uno pueda imaginar, aunque siempre dentro del primitivismo característico de la Argentina, en este sentido.
Finalmente, se seleccionan prestadores más baratos, lo que eventualmente tiene un efecto negativo sobre la calidad. Esto ocurre en proporciones distintas según la obra social o prepaga de que se trate, y de su nivel de ingresos promedio por beneficiario. Obviamente, quienes atienden a los sectores de más bajos recursos terminan viendo resentida la calidad de la prestación médica que ofrecen, y con ello es dable esperar un deterioro de los resultados sanitarios.
Una realidad similar aplica al Estado y la cada vez más insostenible situación de la mayoría de los hospitales públicos, que atienden las necesidades de la mitad de la población de la Argentina. Se ve entonces la complejidad que enfrentamos.
Foto: MDZ.
Errores de concepción
La entrada de las prepagas al sistema de obras sociales fue bien intencionada y permite a un trabajador de ingresos medios a altos completar su gasto de bolsillo en salud, derivando aportes y contribuciones a su sistema privado. Pero en la práctica no puede funcionar. Porque el sistema solo puede financiar la salud de los trabajadores de menores ingresos cuando el fondo total de cobertura se completa con los aportes de los niveles superiores (subsidio interno).
De otro modo, se genera un circuito de financiamiento insostenible, destinado a quienes menos ganan (la mayoría del país), y otro circuito, para quienes más perciben, capaz de sostener gastos por encima de las necesidades básicas que a los otros le faltan. Y este dilema no tiene solución bajo el modelo actual a menos que se establezca un vaso comunicante suficiente entre ingresos altos y bajos, o que aumente el gasto estatal para los trabajadores de menores recursos (que son el 80% de la fuerza laboral).
Primero hay una decisión que es ética. Aceptar que una persona no tenga acceso a la salud por su condición social redundaría en aceptar que los de abajo tengan vidas más cortas y con mayor sufrimiento. Si optamos por la igualdad, por el contrario, opción obligatoria en nuestra opinión, habrá que aumentar la solidaridad efectiva mediante alguno de los mecanismos posibles; así todos tendremos lo básico, de calidad.
Foto: MDZ.
Reforma del PMO, qué reformar
Existen dos formas razonables de aumentar la equidad en salud. Primero, estableciendo un seguro universal básico y único que, aunque pueda ser administrado por varias obras sociales, éstas finalmente actuarían como simples gerenciadoras de un todo financiero igualitario. Segundo, debe promoverse un sistema integral de aumento de la productividad de los prestadores de servicios de salud, es decir que estos hagan más con los mismos recursos, mediante la innovación en programas de optimización y la incorporación de herramientas de inteligencia artificial en la gestión de la salud. Ahora se ensaya con la creación de una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias y con la reforma del PMO.
Ambas medidas no podrán resolver la amplia crisis que vivimos, y, por el contrario, si no concurren a un plan integral podrían actuar de forma contraproducente. Recordemos que los recursos, que son un “gasto” para los financiadores, representan el ingreso del sistema prestacional. Y el que languidece es precisamente este último.
Luego, reducir el gasto sin intervenir adecuadamente en el sistema, terminará por destruir lo poco que queda. Finalmente, se cumple la máxima de los viejos maestros de la medicina: no existe urgencia capaz de evitar que el médico piense, y si ella existe, el paciente estará perdido. Debemos pensar muy bien lo que estamos haciendo en salud, porque nos jugamos todo en ello.
* Carlos Javier Regazzoni, Doctor en Medicina, Extitular del PAMI