Salud sin cartillas médicas: tu derecho a elegir médico

La trampa de las cartillas

¿Cuántas veces escuchamos historias como estas?

Una mamá que lleva años tratando a su hijo con un pediatra de confianza y un día la prepaga le dice: “Ese médico ya no está en cartilla, si quiere seguir atendiendo a su hijo deberá pagar todo de su bolsillo”.

Un paciente oncológico que necesita un especialista reconocido en su área, pero la obra social insiste en derivarlo a un médico generalista “de la lista”, sin la experiencia necesaria para su caso.

Un jubilado que después de años de relación con su cardiólogo recibe un papel frío: “Cambio de cartilla, búsquese otro”.

Estas situaciones no son excepcionales: son cada vez más frecuentes. Las obras sociales y prepagas usan la “cartilla” como excusa para limitar prestaciones y ajustar sus números, a costa de la salud y la tranquilidad de los afiliados.

Pero la ley es clara: cuando se justifica médicamente, tenés derecho a exigir cobertura fuera de la cartilla.

¿Cuándo podés reclamar la atención fuera de cartilla?

La Ley de Derechos del Paciente (Ley 26.529) y el Programa Médico Obligatorio (PMO) garantizan el derecho a una atención médica continua y adecuada.

Motivos válidos para solicitar cobertura fuera de cartilla:

• Relación médico–paciente consolidada: si venís siendo tratado por un médico fuera de la red y su conocimiento de tu historial resulta crucial para la continuidad del tratamiento.
• Falta de especialistas dentro de la cartilla: cuando la obra social o prepaga no cuenta con profesionales capacitados en la especialidad que necesitás.

Cómo presentar el reclamo

Para solicitar la cobertura de un médico fuera de cartilla, seguí estos pasos:

• Redactá una solicitud formal: podés enviarla por carta documento, nota con constancia de recepción o correo electrónico oficial, dirigida al área de Atención al Cliente de tu obra social o prepaga. Incluí:
• Nombre y número de afiliado.
• Razones por las cuales el profesional solicitado es fundamental para tu tratamiento.
• Referencias legales: Ley 26.682 de Medicina Prepaga y la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud.
• Adjuntá documentación médica: informes o certificados que demuestren la necesidad de atención continua o especializada.

Modelo de Reclamo

Al responsable legal de (nombre de la Obra Social o Prepaga)

Yo, […], DNI Nº […], constituyendo domicilio legal en […], localidad […], Provincia de […], y domicilio electrónico […], afiliado Nº […], me presento ante Uds. y digo:

Hechos:

Solicito formalmente la cobertura de atención médica con el/la Dr./Dra. […], quien no forma parte de la cartilla de prestadores de su institución. Esta solicitud se fundamenta en mis necesidades específicas de salud y en la relación de confianza con dicho profesional. En especial detallo los siguientes motivos:

[…]

Prueba:

Adjunto informes médicos y certificados que acreditan la necesidad de atención continua o especializada.

Derecho:

De acuerdo con la normativa vigente, como afiliado/a tengo derecho a una atención médica integral y continua. Cuando el especialista adecuado no se encuentra dentro de la cartilla, las obras sociales y prepagas están obligadas a otorgar cobertura fuera de red. Numerosos fallos judiciales respaldan este derecho en el marco de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga, el Decreto 1993/2011, y la Resolución 163/2018 de la Superintendencia de Servicios de Salud.

Petición:

Solicito que se autorice la cobertura de los servicios del/la Dr./Dra. […], con las mismas condiciones que los prestadores de cartilla, o en su defecto, el reintegro de los gastos incurridos según los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas.

De no recibir respuesta en el plazo legal, consideraré que su silencio o rechazo injustificado habilita mi denuncia ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación y/o el inicio de las acciones judiciales correspondientes para reclamar mis derechos y los daños ocasionados.

Firma: ___________________

Cortar la trampa de las cartillas

La cartilla no puede ser un grillete que limite tu derecho a la salud. La ley está de tu lado: el médico lo elegís vos, no la prepaga.

Conocer tus derechos, reclamar por escrito y usar las herramientas legales es la forma de cortar esta práctica abusiva. Porque tu salud no se negocia ni se terceriza en una lista cerrada: es un derecho que se defiende.