Salud e impuestos: el peso de las cargas fiscales que debilita el financiamiento

El 31 de julio pasado el Gobierno prorrogó hasta el 31 de diciembre la suspensión de las ejecuciones fiscales y de las medidas cautelares contra clínicas, sanatorios, hospitales privados y centros de diagnóstico. La resolución que dispuso la prórroga fundamenta la decisión en que las circunstancias que dieron origen a la medida permanecen vigentes. La anomalía tiene antecedentes que se remontan a la emergencia sanitaria declarada en 2002, tras la crisis de 2001. Un cuarto de siglo y gobiernos de signo político distinto; el Estado argentino usa distintos instrumentos y sucesivas prórrogas durante más de dos décadas para no ejecutar las obligaciones impositivas y previsionales de los establecimientos que atienden la salud de la mayor parte de la población. Adecra+Cedim menciona, sobre la base de estimaciones extraoficiales, unas 5.000 instituciones privadas con deuda impositiva. Diríamos entonces que si durante tanto tiempo el Estado mantiene obligaciones tributarias formalmente exigibles pero de cumplimiento claramente imposible, es porque enfrentamos un problema de diseño con consecuencias muy sensibles.

No hubo exención, condonación o reforma, sino la decisión de no cobrar, renovada trimestralmente durante veinticinco años. Cuando me tocó conducir el PAMI, la excepción ya era la regla y los costos de salud se encontraban en niveles insostenibles para el sistema de financiamiento. Una parte de este problema recurrente viene dado por los impuestos que se cobran a la actividad.

Muchas provincias cobran ingresos brutos sobre el magro ingreso de los profesionales, los medicamentos tienen un 34% de impuestos entre nacionales, provinciales, y municipales, y los centros de salud privados tienen serias dificultades para descargar el IVA con que se gravan sus compras, como han denunciado las entidades (Adecra+Cedim). Todo genera un caos que finalmente lo sufren los pacientes y el equipo de salud. La demanda de servicios médicos es impostergable, luego la presión impositiva sobre el sector puede contribuir a encarecer los precios y bajar la calidad.

Financiamiento de la salud

La política tributaria argentina trata a la salud de manera incoherente. Combina exenciones parciales, impuestos acumulativos en la cadena, gravámenes sobre ingresos brutos y excepciones recurrentes a la ejecución fiscal. La demanda de salud no se traslada en el tiempo, y cada prestación que no se da en el momento y forma adecuados trae consecuencias muchas veces devastadoras. Luego la población termina resignando otros gastos para incurrir en lo que se llama gastos de bolsillo en salud. Esto significa tener que pagar directamente una prestación de salud, una ecografía, remedio, o consulta, fuera de un sistema asegurador. En la Argentina el gasto de bolsillo representa el 30% del gasto sanitario total (contra 18% en promedio global), y recae principalmente en los hogares más humildes. Según la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares, un hogar del quintil de menores ingresos destina cerca del 4% de su ingreso a medicamentos, mientras que un hogar del quintil superior destina aproximadamente el 1,7%. Consideremos que si la mitad de las personas con diabetes en nuestro país no recibe tratamiento adecuado por falta de acceso, estamos hablando de una cuestión de la mayor gravedad.

Anatomía de la carga

La cuestión tributaria debe incluirse en el debate sobre problemas de atención médica y falta de cobertura, tanto como en el precio de los medicamentos, los insumos para diálisis, o el material quirúrgico. Un estudio del Centro de Estudios en Finanzas Públicas de la Universidad Nacional de La Plata, por ejemplo, estima la presión tributaria total sobre la cadena de medicamentos en 34,8%, entre cargas nacional, provinciales, y municipales.

El tema de los gravámenes municipales no puede eludirse. Todos entendemos que el Estado necesita recursos para funcionar, y que ellos provienen de impuestos. Pero, como se ha visto en el caso de combustibles y supermercados, el recurso a gravar la actividad económica se presta a claros abusos. El sector salud no está exento. Ese es el trasfondo del episodio que la industria farmacéutica hizo público en las últimas semanas a propósito del Tributo Económico Municipal que cobra San Miguel de Tucumán, y que la cámara considera análogo a un impuesto sobre los ingresos brutos aplicado a empresas sin establecimiento en el municipio. Tanto como la extensión reiterada de la emergencia sanitaria, sin abordar el serio problema de fondo. Recientemente IERAL publicó un estudio donde sacar un crédito cambia su costo financiero según el municipio donde se lo tome. En una simulación se calcula cuánto agrega la superposición de IVA, ingresos brutos, sellos y tasas municipales al costo financiero de un crédito, y el resultado va del 13,2% en Mendoza al 14,7% en Córdoba capital y La Matanza. Esta disparidad ya se extiende a los costos en salud, combustibles, supermercados, o la actividad de una industria (a la que queremos proteger).

Oportunidad de reforma

Desde mayo hay una discusión abierta sobre reforma tributaria. El Fondo Monetario formuló recomendaciones, el Ministerio de Economía anunció su intención de convocar a los gobernadores, las entidades empresarias reclaman un nuevo consenso fiscal que alcance a provincias y municipios. En esa agenda, sobre alícuotas, bases imponibles y coordinación federal, debe incluirse el capítulo de salud. Nuestro gasto sanitario ronda el 10% del PBI. Pocos o ningún rubro de la economía tiene tanto peso económico y social. La oportunidad entonces es inmejorable.

Deberíamos discutir cómo se grava el IVA en salud, si corresponde cobrar Ingresos Brutos, y dar razonabilidad y ajuste constitucional a las tasas municipales sobre el sector. Es una forma inmediata de dar alivio a unas finanzas que hoy enfrentan uno de sus peores momentos.

El Estado no puede continuar otro cuarto de siglo con suspensiones de la aplicación de la ley tributaria sobre un sector entero como es la salud. La ficción tiene un costo, que se evalúa en otra moneda, que es la falta de acceso al bien más indispensable de todos. En este contexto una ordenanza municipal no puede arriesgar la sustentabilidad del sistema.