Obra social y prepaga: esta vez no se zafan, así podés defenderte (y ganar)

Si la obra social o la prepaga te niegan una prestación médica, te ignoran o te contestan con frases vacías, ahora la ley está de tu lado. La nueva Resolución 951/2025 cambia las reglas: te explico cómo usarla para reclamar y hacer que respondan o que paguen.

Lo que antes tardaba 40 días, hoy debe resolverse en cinco

Un paciente con cáncer necesitó una medicación clave. El médico la indicó por escrito. La obra social lo derivó a "auditoría médica". Pasaron tres semanas, después cinco. Cuando llegó la autorización, el tratamiento ya había empezado por vía judicial.

Ese caso es solo uno entre miles, pero con la Resolución 951/2025, recién publicada por la Superintendencia de Servicios de Salud, ese mismo escenario hoy debería resolverse de forma completamente distinta. Porque si la obra social o prepaga no responde en tiempo y forma, se presume que incumplió. Y ya no hay que ir a juicio para demostrarlo.

Cinco días para responder, treinta para resolver o pierden

La novedad más fuerte de esta norma es concreta: si la prepaga o la obra social no contesta un reclamo en cinco días corridos, se presume que incumplió.

Ya no vale el silencio como estrategia. Ahora, la Superintendencia puede actuar de oficio, sancionar y, si hay reincidencia, aplicar multas cada vez mayores.

Además, el expediente completo debe resolverse en no más de 30 días hábiles. Y lo más importante: quien tiene que demostrar que cumplió es la empresa, no el paciente. Si no tienen pruebas, la ley los considera en falta.

Lo que cambia con la Resolución 951/2025

• Cinco días corridos para responder reclamos.
• Silencio o respuesta vacía = incumplimiento presunto.
• Inversión de la carga de la prueba: las prepagas deben demostrar que cumplieron.
• Multas progresivas por reincidencia.
• Creación de un ranking público de cumplimiento.

Sanciones, reputación y medidas inmediatas

La resolución también crea un ránking de cumplimiento que será público, para que cualquier usuario pueda ver qué empresas respetan sus obligaciones y cuáles no.

Además, las sanciones se calcularán en base al haber mínimo jubilatorio, lo que garantiza que no se desactualicen por inflación.

Y si hay un caso urgente, con riesgo de vida, la Superintendencia podrá intervenir incluso antes de que se cumplan los plazos normales, según criterio médico. La lógica es clara: lo que no puede esperar, debe resolverse ya.

Ojo: algunas empresas ya están contestando con frases vacías

Aunque la norma es nueva, ya se empiezan a ver respuestas automáticas o evasivas del tipo: "Estamos evaluando su solicitud” o “Nos encontramos en proceso de revisión".

Cuidado: eso no alcanza para evitar las sanciones.

La ley exige que la respuesta sea clara, fundada y probada. Guardá todo: capturas, mails, respuestas de bots. Ahora más que nunca, cada mensaje puede marcar la diferencia en tu reclamo.

Modelo de intimación para reclamar una prestación médica

(Actualizado según la Resolución 951/2025)

Este texto puede enviarse por correo electrónico oficial, carta documento o presentación por mesa de entrada:

A: Responsable legal de [Nombre de la obra social o empresa de medicina prepaga]

Yo, [Nombre completo del afiliado], DNI Nº [Número de documento], con domicilio en [Domicilio completo], localidad de [Nombre de la localidad], provincia de [Nombre de la provincia], y constituyendo domicilio electrónico en [Correo electrónico], afiliado/a Nº [Número de afiliación], me presento y digo:

Hechos:

En atención a las dolencias que padezco, requiero con carácter de urgencia y prioridad médica —dado el riesgo cierto a la salud que enfrento— la cobertura inmediata de la siguiente prestación:

[Describir en forma clara el tratamiento, estudio, medicamento, prótesis, acompañante terapéutico, etc.]

Prueba:

Acompaño la siguiente documentación médica respaldatoria:

[Detalle de recetas, historia clínica, certificados profesionales u otra documentación pertinente]

Fundamentos y normativa aplicable:

Solicito el cumplimiento inmediato conforme a:

– El Programa Médico Obligatorio (PMO)

– La Ley 24.901 en caso de discapacidad

– Las prestaciones del contrato de afiliación vigente

– La Resolución 951/2025 de la Superintendencia de Servicios de Salud, que establece:

“La falta de respuesta dentro del plazo de cinco (5) días corridos desde la notificación fehaciente genera la presunción de incumplimiento, otorga verosimilitud a los hechos denunciados, y habilita sanciones progresivas incluso con agravantes por reincidencia.”

(Arts. 2 y 3, RESOL-2025-951-APN-SSS#MS)

Asimismo, se ha dispuesto la inversión de la carga de la prueba, por lo que será responsabilidad exclusiva de la entidad demostrar fehacientemente haber cumplido.

Petición:

Intimo a que, en el plazo de cinco (5) días corridos, se me informe —por escrito y en forma fehaciente— si se garantizará la cobertura integral y oportuna solicitada. En caso de silencio, respuesta evasiva o negativa injustificada, dejaré constancia de la negativa tácita conforme la presunción legal vigente, e iniciaré las acciones judiciales que correspondan.

Firma: [Nombre y apellido]

Teléfono de contacto: [Número de teléfono]

Correo electrónico: [Dirección de correo electrónico]

Cómo ayuda esta resolución en la Justicia

Este nuevo régimen también puede acelerar los tiempos judiciales. En lugar de tener que probar que la obra social o prepaga incumplió, ahora basta con demostrar que no contestó el reclamo en los plazos previstos o que dio una respuesta insuficiente.

Esto habilita al juez a dictar medidas cautelares con mayor rapidez y permite presentar el reclamo con presunción de veracidad, lo que reduce el esfuerzo probatorio del paciente. También puede usarse como argumento adicional en amparos de salud.

En resumen: si antes un juicio podía demorar meses por falta de pruebas, ahora la carga se invierte. Y eso hace toda la diferencia.

Esto no es un favor: es la ley funcionando como debería

Lo que hace esta resolución es recordarle al sistema que el derecho a la salud no es una concesión. Si pagás todos los meses una prepaga, o te descuentan religiosamente por una obra social, lo mínimo que merecés es que te atiendan bien. Y rápido.

Si ellos fallan, ahora hay consecuencias. Pero si nosotros no reclamamos, no hay norma que nos salve.

No lo dejes pasar: usalo, compartilo, defendé tu salud

Esta herramienta es nueva. Y si se usa bien, puede frenar muchos abusos. Pero necesita que la gente se entere, que lo aplique y que no se resigne. Si vos no lo necesitás hoy, tal vez alguien cercano sí.

Copiá este modelo, compartí esta nota, subila a redes, explicáselo a tu tía, tu vecino o tu pareja. Porque si los usuarios callan, el sistema gana. Pero si reclaman, ya no se la llevan de arriba.