Salud negada: trampas, demoras e incumplimientos de las obras sociales para cubrir tratamientos

“No entendíamos nada. Nos decían que tenían que operarla médicos que no la habían visto nunca. Lo único que me salió fue llorar”, dijo Antonella al recordar el recorrido del caso. Con esa angustia a cuestas, la familia de Allegra recurrió a la vía del amparo para reclamar, en un caso insólito porque OSEP se negaba a cubrir un tratamiento de un hospital estatal, el mismo Estado al que recurre para subsidiarlo. La justicia le dio la razón, pero la demora genera un deterioro doloroso e intangible para las cuentas públicas: Allegra aun no es operada.

El mecanismo

La negativa de las obras sociales a la cobertura de tratamientos de salud se acrecienta y, trae el análisis de datos realizado por MDZ, hay patrones comunes que llaman la atención. La vía judicial es la herramienta utilizada para destrabar esos impedimentos. La amplísima mayoría de los amparos se resuelven a favor de los demandantes; las obras sociales “activan” las coberturas recién cuando hay un reclamo y los argumentos para denegar tratamientos están basados más en trabas administrativas que en parámetros médicos.

MDZ analizó con el uso de inteligencia artificial, pedidos de acceso a la información pública y testimonios de pacientes más de 200 casos de salud que derivaron en causas judiciales. Los patrones son recurrentes. En la Justicia provincial abundan las causas por la falta de cobertura de OSEP, que al ser una obra social provincial tiene jurisdicción en esos tribunales. En la Justicia Federal el accionar de PAMI enciende luces rojas: los amparos con sentencia en contra de la obra social nacional se acumulan, pero PAMI también los incumple. Incluso hay fallos de la Cámara Federal de Mendoza en los que se ordenan coberturas urgentes que la obra social nacional obvia. Por eso, por ejemplo, en el análisis de las sentencias de la Cámara Federal resaltan 15 casos graves en los que la justicia ordena pagar “astreintes”, es decir multas por hacer caso omiso a las sentencias. En esos 15 casos el PAMI perdió incluso la causa de fondo, más allá del amparo.

En cuanto a las personas afectadas, también hay perfiles recurrentes: personas con discapacidad, muchas de ellas niños, adultos mayores que reclaman prestaciones gerontológicas diversas y también cuidadores y hogares, y pacientes oncológicos que requieren medicación o, lo más grave, que se retomen tratamientos suspendidos.

En el análisis de los argumentos de las obras sociales hay otros patrones. Lo más recurrente y llamativo es que OSEP, por ejemplo, en los rechazos no deniega de manera frontal los tratamientos, es decir sin una “negativa formal” sino que recurre a argumentos administrativos y técnicos. La estrategia que se repite es obviar la denegatoria expresa para que sea más difícil de impugnar. Por eso los tres patrones más comunes de la negativa a las coberturas y los amparos son que la “vía judicial no es la idónea” porque “no hay negativa formal”; sostener que la prestación solicitada excede el Programa Médico Obligatorio y negar la existencia de un peligro inminente para la salud del paciente.

El mecanismo de demorar tratamientos sin “negarlos” formalmente está en el límite de la legalidad. Es, incluso, un sentir de muchos afiliados a los que se les complica tramitar coberturas por la virtualidad de los procesos. Pero no es un rumor: MDZ pudo detectar también ese patrón en varias causad judiciales que terminan en “abstractas” o como moot case porque la obra social cubre el reclamo antes de que haya sentencia.

Es lo que le ocurrió a Sergio D.O., un hombre con cáncer de próstata con metástasis ganglionar que requería de manera urgente Leuprolide y Apalutamida, dos medicamentos usados en ese tipo de patologías. OSEP no se los entregaba, pero tampoco se lo negaba formalmente. Pero en el expediente judicial sí quedaron registradas las maniobras: aunque OSEP dijo que “no negó” el tratamiento, Sergio debió recurrir a la justicia (el 01/12/2025), para destrabar todo porque no tenía la medicación. “Surge acreditado que la entrega de los medicamentos se realizó recién después de notificada la acción judicial: el Leuprolide acetato se entregó el 04/12/2025 y la Apalutamida el 06/12/2025”, dice el expediente al que accedió MDZ. Pero aún con ese antecedente, las demoras continuaron. “Sumado a ello, se ha probado que en enero de 2026 volvió a incurrir en una demora de 14 días (medicación entregada el 14/01/2026) y en abril de 2026 la entrega se retrasó hasta el día 21”, relata el juez. OSEP informa que su proceso de adquisición de medicación de alto costo tiene un plazo de hasta 20 días hábiles. Pero los procesos administrativos son “incompatibles con la urgencia médica” por el cuadro y estadio de la enfermedad con la que convive Sergio.

En el caso de María Cecilia S. ocurrió algo similar: la mujer debió recurrir a la justicia por la falta de cobertura del tratamiento contra el cáncer de mama (carcinoma infiltrante no específico con metástasis axilar) y la obra social respondió asegurando que la medicación “ya estaba autorizada”.

En ese tipo de casos graves, PAMI también es el que más incumple. P.A. tiene cáncer de pulmón y debió recurrir a la justicia federal para que le cubran el tratamiento combinado con carboplatino + Pemetrexed + Osimertinib. PAMI se negó y la Cámara Federal ratificó la urgencia de la cobertura. R.J.A también recibió el rechazo de esa obra social para su tratamiento oncológico y su caso llegó a la máxima instancia judicial federal, donde se volvió a confirmar la cobertura. V.J. tiene cáncer y una discapacidad asociada. PAMI no le dio cobertura y la Cámara también le dio la razón. Así, los casos y argumentos se repiten como un sistema.

Los más grandes

OSEP y PAMI tienen un impacto relevante para Mendoza. Entre las dos obras sociales rozan los 800 mil afiliados, en un universo de poco más de 1 millón de personas que tienen cobertura médica en la provincia. En números precisos, el 68% de las personas que tienen obras social en Mendoza, dependen de PAMI u OSEP. Y en el caso del PAMI, se trata de la cobertura universal de los adultos mayores, el sector más demandante de atención médica.

A través de un pedido de acceso a la información pública la OSEP informó la cantidad de amparos que enfrentó durante todo el 2025. En ese período, la obra social registró 114 amparos de salud de parte de afiliados. De ese grupo, 46 se resolvieron con sentencia a favor del demandante. Otros 26 amparos se resolvieron en la conciliación (donde se determina algún tipo de cobertura o se accede al tratamiento sin que sea necesaria la sentencia), en otros 3 el amparista desistió y 32 fueron rechazados por la justicia, mientras que hay 7 que no tienen sentencia aún. Según la información brindada por OSEP, los reclamos más frecuentes son por Cobertura de medicamentos, Hogares o residencias (para personas con discapacidad y adultos mayores), Prótesis, Cirugías, Discapacidad y Tratamientos.

En el caso del PAMI, no hubo respuesta oficial a los pedidos de información. Pero los expedientes acumulados en la Justicia y en la Cámara Federal de Mendoza son relevantes: de un grupo de expedientes analizados en la Cámara, todos resultaron favorables a las personas que esperan algún tratamiento de salud y la obra social no los cubre.

En los 21 casos donde la Cámara Federal dictó sentencia, ninguna apelación del PAMI contra las cautelares prosperó. Es decir que hubo una confirmación sistemática de las cautelares. En esos expedientes se reclamaban medicamentos oncológicos, cirugías, cuidadores domiciliarios y gastos de traslado. Hubo 8 casos sin resolución de sentencia, pero con información relevante: se trata de expedientes caídos por el fallecimiento del reclamante o porque en realidad se piden multas por falta de cumplimiento. Nuevamente en gran parte de esos casos PAMI no discutía si correspondía o no la cobertura, sino aspectos colaterales (el prestador elegido, si ya se había entregado el medicamento, si había negativa formal), un patrón similar al de OSEP. El argumento más usado es 'falta de verosimilitud del derecho' (19 casos), seguido de cerca por 'está fuera del PMO' (19 casos). El tercer motivo más frecuente de reclamo judicial no es sobre si corresponde la cobertura, sino es sobre el incumplimiento posterior a una sentencia ya ganada. De allí surgen los 15 casos de ”astreintes”.

En la justicia provincial también hay casos de demoras que generan un deterioro enorme en las personas afectadas. Romina H. tiene una sentencia judicial desde el año 2019 para que el programa Incluir Salud le brinde los medicamentos necesarios para enfrentar la artritis reumátoidea con la que vive. El tratamiento es con TOFACITINIB 5 mg , que debe consumir cada 12 horas, a razón de 60 comprimidos al mes. Pero hay continuas demoras que le redundan en un severo deterioro en su salud. Por eso desde la Defensoría Oficial recurrieron a que se cobren "astreintes" diarios por los incumplimientos. Las demoras siguieron y desde la misma Defensoría agudizaron la estrategia: que las multas se le cobren a las personas que conducen los programas y las obras sociales. "No es justo que se quite recursos que las obras sociales deben pagar para la cobertura de sus afiliados, en vez de sancionar a los que incumplen. Por eso pedimos que las astreintes se cobren a quienes no cumplen, no a las instituciones", explicó Veronica Sarfati, defensora oficial con amplia experiencia en amparos de Salud. A la profesional le toca litigar frecuentemente contra OSEP, el Estado provincial y varios servicios de salud. Según ella, hay un aumento en los reclamos que puede deberse a más incumplimientos o mayor acceso a los servicios de justicia. "Los reclamos tienen etapas. Primero, para ver la urgencia, la pertinencia de la demanda, si hay alternativas terapéuticas, si está bien justificado el pedido médico o si hay un incumplimiento muy evidente. Hay instancias de mediación en las que muchas veces se resuelven los casos", explica la defensora, que se pone como objetivo que las restricciones económicas no sean un impedimento para litigar en esos casos. "La urgencia no se discute. Hay reclamos que son convenientes, pero no necesarios o urgentes. La vía del amparo es lo necesario y lo urgente. El peligro en la demora es lo que puede generar secuelas en los pacientes", dijo la abogada.

El sistema tiene varias etapas que se transforman en sufrimiento para los pacientes. Primero, la negativa o demora convencional en la obra social. Luego, para quienes acceden, el litigio judicial para determinar si corresponde la cobertura. Y en una tercera etapa, litigar de nuevo para que la obra social efectivamente cumpla. En PAMI se lleva los laureles negros por ser el que más dilata cada una de esas demoras. Pero no es exclusivo. En Tribunales Federales también se acumulan reclamos por tratamientos fuera del PMO de parte de empresas de medicina prepaga y obras sociales sindicales. La repuesta inicial a las cautelares es rápida, pero no todos los pacientes tienen acceso a la información para poder recurrir a esa instancia.

En los datos de 101 causas causas judiciales en la justicia provincial analizados esta año los pedidos más frecuentes son medicamentos, seguido por prestaciones básicas y de Discapacidad, autorizaciones de rehabilitación, transporte, cirugías, tratamientos oncológicos, pañales, y prótesis diversas. Del grupo de personas a las que se le negó cobertura un 42% tiene Certificado de Discapacidad, un 20% son menores de edad y otro 20% adultos mayores. En el caso del PAMI, el porcentaje de adultos mayores es mucho más alto y de 29 expedientes de la Cámara Federal analizados; todos resultaron favorables a los demandantes.

En espera

Detrás de cada reclamo judicial hay una historia. Y las respuestas de las obras sociales, en la mayoría de los casos, parecen formularios preestablecidos. Hay, además, una constante: el dinero. Algunas veces explicitado, otras sugeridas.

En el caso de Allegra, por ejemplo, quedó explicitado que OSEP buscaba gastar menos, aún cuando el Estado que subsidia a esa obra social es quien recomendó la intervención con el equipamiento del Notti. En el propio expediente figura la insólito que resulta un litigio del "Estado contra el Estado", pero alegan que hay que optimizar recursos. En enero le detectaron el agravamiento de la escoliosis y un miércoles de marzo OSEP le dijo "no". Poco tiempo después salió el amparo, pero las idas y vueltas resultaron en que aún no se puede operar. "Acá no habría que discutir nada y todos los niños deberían tener acceso a ese tratamiento que es el mejor, porque está en Guaymallén, porque hace que la cirugía sea menos riesgosa y es del Estado. Nosotros la pasamos muy mal. Cuando salió la medida cautelar, pensaba que no me había podido dedicar a mi hija. Me topé conque tenían que operar a mi hija de la columna, y luego de todo lo que pasó, no pude dedicarle el tiempo que necesita", explicó Antonella. Mientras, Allegra espera y se imagina su futuro cercano: recuperarse, esperar seis meses para hacer deporte, un año para tener una rutina convencional que incluya volver a hacer baile urbano. Antes, claro, la obra social debe terminar de resolver la trabazón burocrática de la que depende ese porvenir. "Lo que más me molesta de la operación es que no voy a ver a mis compañeros durante un mes. Mi mejor amigo, Gino, me soporta y me va a soportar", dice Allegra.