opinión

Claves para entender los cambios en la ley de medicina prepaga

- Autoridad de aplicación. El marco normativo establece una nueva autoridad de aplicación, conformada por el Ministerio de Salud, y en lo que respecta a los usuarios y la defensa de la competencia, intervendrá la Secretaría de Comercio Interior. Entre los objetivos centrales que deberán ser resueltos por la autoridad de aplicación se encuentran las autorizaciones de los modelos de contrato de los prestadores y fiscalizar el cumplimiento de las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO), que es un piso de prestación y no un techo. Ante cualquier problema con una empresa, hoy los afiliados sólo pueden recurrir a la Justicia. Con esta ley, la autoridad de aplicación podrá tomar cartas en el asunto.

- Carencias y preexistencias. Este fue uno de los puntos más cuestionados por las empresas del sector. Su argumento era (y es) que una persona con una enfermedad grave se asociará a una prepaga y, una vez curada, se desafiliará. “Esta ley provocará que haya un redireccionamiento hacia las empresas más eficientes. Si me tengo que operar del corazón, me voy a afiliar a la compañía que tenga al mejor cardiólogo”, manifestó Federico Díaz Mathe, director ejecutivo de Cimara, una de las cámaras de prepagas. “Las preexistencias son las dolencias previas a la afiliación. Con el argumento de reservarse el derecho de admisión, las prepagas discriminan al usuario potencialmente costoso. Y como carencia se conoce al período inicial o de espera durante el cual el usuario no sería asistido gratuitamente por la prepaga. Desde hace años, esto es ilegal y los usuarios deben contar con una asistencia completa desde el primer día de la afiliación”, indica un informe de la Unión de Usuarios y Consumidores. A partir de los artículos 7º y 10º, se termina con la carencia y la preexistencia. Pero la autoridad de aplicación aceptará tarifas diferenciales más caras para esos usuarios, que se establecerán en la reglamentación de la ley.

- Aumento de cuotas. En la actualidad, las prepagas pueden subir las tarifas por su propia decisión, con sólo una comunicación a los usuarios. A partir de esta ley, las cuotas deberán establecerse en conjunto con la autoridad de aplicación, que deberá realizar un análisis de la estructura de costos de las compañías. Por ejemplo, entre agosto de 2002 y el mismo mes de 2010, las empresas Omint y Swiss Medical aumentaron sus cuotas un 80 por ciento por encima de la inflación calculada por las consultoras privadas y un 171 por ciento más que el IPC del Indec. El artículo 17 del proyecto determina que el aumento de tarifas deberá estar fundado en variaciones de la estructura de costos y un razonable cálculo actuarial de riesgos.

- Edad. “¿Por qué les aumentan tanto a los mayores de edad? Porque tienen un mercado de viejitos cautivos, que no pueden irse a otras prepagas porque no los dejarían entrar por preexistencia y por la edad”, manifestó Felipe Solá durante el debate parlamentario. A partir de los artículos 11 y 12, las personas mayores de 65 años podrán asociarse sin limitación alguna y en caso de cumplir 65 años y tener una antigüedad de 10 años, las cuotas no podrán ser aumentadas en función de su edad. Si su antigüedad es menor, sufrirán incrementos, pero su porcentaje no podrá ser fijado por la prepaga, sino que lo determinará la autoridad de aplicación.

- Rescisión del contrato. Actualmente, las prepagas pueden anular un contrato por falta de pago de una sola cuota o aun sin ninguna causa. Según la Unión de Usuarios y Consumidores, existen cláusulas que permiten la rescisión de los contratos sin causa. “Ni qué hablar de la admisión del nuevo miembro del grupo familiar. Cuando nace un hijo o se lo adopta, la prepaga se reserva el derecho de admisión. Si es sano se lo admite y si no, se lo rechaza”, señalaron Horacio Bersten y Claudio Boada, abogados de la entidad. El artículo 9º de esta ley indica expresamente que las empresas no podrán rescindir el contrato, “salvo que exista falta de pago de más de tres meses consecutivos y previa intimación formal”. Además, el artículo 14º aclara que la cobertura comprende a todo el grupo familiar. Incluso si falleciera el titular de la prestación, el grupo familiar podría seguir atendiéndose en la prepaga.

- Quiebra de la prepaga. Ante el cese de la prestación del servicio por quiebra o cierre, los usuarios quedaban a la deriva. Fue lo que ocurrió, por ejemplo, con los ex usuarios del Cefram (Sistema Médico del Hospital Francés) o del Sanatorio Antártida. A partir de esta ley, los usuarios que se vean afectados por esta situación podrán pasar a otra empresa que integre el sistema.

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20 de febrero de 2018 | 16:52
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